会費納入連絡フォーム

会費を納入頂きました際は、お手数ではございますが、下記フォームよりご連絡をお願いします。

会費納入連絡フォーム

※旧字体・半角カナは文字化けしますので使用されないようにお願いします。
お名前の漢字で旧字体のある方は備考欄に字形について記載下さい。

お名前
フリガナ
旧姓・名
旧姓・名フリガナ
メールアドレス
卒期または最終在籍年 (期・年)
電話番号
お振込日
メッセージ

なお、このフォームに記入された個人情報は、大阪公立大学工学部機械工学科同窓会での事務処理においてのみ使用されます。